各省、自治區、直轄市公民政府，國務院各部委、各直屬機構：

　　整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村共贏醫療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立統壹的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進公民福祉的重大舉措，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐耕耘的基礎上，現就整合建立城鄉居民醫保制度提出如下建議。

　　壹、總體要求與基本原則

　　（壹）總體要求。

　　以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導，認真貫徹黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會和習近平總書記系列重要講話精神，落實黨中央、國務院聯系深化醫藥衛生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，加強統籌協調與頂層設計，遵循先易後難、循序漸進的原則，從完美政策入手，推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在中國範圍內建立起統壹的城鄉居民醫保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規範、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。

　　（二）基本原則。

　　1.統籌計劃、協調發展。要把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，統籌安排，合理計劃，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。

　　2.立足基本、保障公平。要準確定位，科學設計，立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受業務，充分考慮並逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

　　3.因地制宜、有序推進。要結合實際，全面分析研判，周密制訂實施方案，加強整合前後的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保醫保基金安全和制度運行平穩。

　　4.創新機制、提升效能。要堅持管辦分開，落實政府責任，完美管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。

　　二、整合基本制度政策

　　（壹）統壹覆蓋範圍。

　　城鄉居民醫保制度覆蓋範圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其她所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完美參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

　　（二）統壹籌資政策。

　　堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其她社會經濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統壹的籌資標準。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。

　　完美籌資動態調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受業務相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

　　（三）統壹保障待遇。

　　遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統壹保障範圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做優過渡與銜接。

　　城鄉居民醫保基金主要用於支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策範圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進壹步完美門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策範圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

　　（四）統壹醫保目錄。

　　統壹城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務工程目錄，明確藥品和醫療服務支付範圍。各省（區、市）要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完美醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。

　　（五）統壹定點管理。

　　統壹城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的準入、退出和監管，省級管理機構負責制訂定點機構的準入原則和管理辦法，並重點加強對統籌區域外的省、市級定點醫療機構的指導與監督。

　　（六）統壹基金管理。

　　城鄉居民醫保執行國家統壹的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防範基金風險，提高使用效率。

　　強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公布和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

　　三、理順管理體制

　　（壹）整合經辦機構。

　　鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統壹基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規範經辦流程，提供壹體化的經辦服務。完美經辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績效考核。

　　（二）創新經辦管理。

　　完美管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

　　四、提升服務效能

　　（壹）提高統籌層次。

　　城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，各地要圍繞統壹待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進市（地）級統籌。做優醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。根據統籌地區內各縣（市、區）的經濟發展和醫療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區實行省級統籌。

　　（二）完美信息系統。

　　整合現有信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的營業協同和信息共享，做優城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

　　（三）完美支付方式。

　　系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規範服務行為，控制醫療費用不合理增長。

　　通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度創造，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

　　（四）加強醫療服務監管。

　　完美城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。各級醫保經辦機構要利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門要加強醫療服務監管，規範醫療服務行為。

　　五、精心組織實施，確保整合工作平穩推進

　　（壹）加強組織老總。

　　整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的壹項重點任務，關系城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地各有關部門要按照全面深化改革的戰略布局要求，充分認識這項工作的重要意義，加強老總，精心組織，確保整合工作平穩有序推進。各省級醫改老總小組要加強統籌協調，及時研究解決整合過程中的問題。

　　（二）明確工作進度和責任分工。

　　各省（區、市）要於2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出計劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要於2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其她工作的統籌協調，加快推進。

　　各地人才資源社會保障、衛生計生部門要完美相關政策措施，加強城鄉居民醫保制度整合前後的銜接；財政部門要完美基金財務會計制度，會同相關部門做優基金監管工作；保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管；發展改革部門要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展計劃；編制管理部門要在經辦資源和管理體制整合工作中發揮職能作用；醫改辦要協調相關部門做優跟蹤評價、耕耘總結和推廣工作。

　　（三）做優宣傳工作。

　　要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳各地耕耘亮點，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良優氛圍。

國務院

2016年1月3日