各省、自治區、直轄市及新疆生產創造兵團人才資源社會保障廳（局）：

　　為深入領會《聯系進壹步做優基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導建議》（人社部發〔2014〕93號）制定的背景、意義和內容實質，指導各地人才資源社會保障部門做優解釋宣傳工作，現將《異地就醫費用結算文件宣傳提綱》印發給您們。請認真組織討論，並結合實際做優文件貫徹落實工作。

 

人才資源社會保障部辦公廳

2014年12月24日

 

異地就醫費用結算文件宣傳提綱

　　近期，人才資源社會保障部、財政部、衛生計生委聯合印發了《聯系進壹步做優基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導建議》（人社部發〔2014〕93號，簡稱《指導建議》），明確了下壹步基本醫療保險異地就醫醫療費用結算（簡稱異地就醫結算）工作的目標任務和實現途徑。為做優文件的宣傳解釋工作，幫助社會各方面準確了解文件內容，理解政策要點，現提出《指導建議》宣傳重點如下：

壹、文件制定背景和基本情況

　　近年來偶國基本醫療保險制度得到了長足的發展，全民醫保基本實現，保障水平逐步提高，服務業務明顯提升。目前，各地普遍實現了統籌地區內基本醫療保險醫療費用直接結算，解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫保經辦機構報銷的問題。為解決參保人員異地就醫時的醫療費用結算問題，2009年偶部印發了《聯系基本醫療保險異地就醫結算服務工作的建議》（人社部發〔2009〕190號）。各地按照文件精神積極探索，取得了壹定的成效，積累不少耕耘。目前，已有27個省份建立了省內異地就醫結算平臺，其中有22個省份基本實現了省內異地就醫直接結算；壹些地方通過點對點聯網結算、委托協作等辦法，進行了跨省異地就醫的探索。然而，從中國範圍來看，異地就醫結算工作推進中依然存在不少問題：壹是部分地方尚未實現市級統籌，市域範圍內還未做到直接結算；省內異地就醫結算尚不規範；跨省異地就醫結算缺少頂層設計和協調。二是異地安置退休人員住院費用結算存在手續復雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫療行為缺乏監管，通過偽造醫療票據和就醫材料等行為欺詐騙取醫保基金的情況時有發生。

　　針對這些問題，按照黨中央、國務院的要求和醫改有關部署，在總結地方耕耘的基礎上，人才資源社會保障部會同財政部、衛生計生委共同研究起草了《聯系進壹步做優基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導建議》，並征求了國務院有關部門和各省（區、市）人社部門的建議。目前，該文件已正式印發。

　　針對當前異地就醫工作的難點，文件提出完美市級統籌、規範省內異地就醫結算、推進跨省異地就醫結算的分層次推進思路，明確以異地安置退休人員和異地住院費用為工作重點，並對跨省異地安置退休人員直接結算相關政策做出了規定。同時，《指導建議》還提出要根據分級診療的要求，做優異地轉診病人的醫療費用結算管理；不斷提高醫療保險管理服務水平，完美醫療服務監控機制，在方便參保人員異地就醫結算的同時，嚴防欺詐騙保行為，維護大量參保人合法權益。

二、文件出臺的意義

　　本次《指導建議》是繼2009年《聯系基本醫療保險異地就醫結算服務工作的建議》（人社部發〔2009〕190號）後，偶們總結地方工作耕耘，針對目前工作中存在的重點問題制定的，對於推進異地就醫結算工作具有重要意義。

　　壹是有利於解決參保人員異地就醫時遇到的“跑腿”、“墊支”問題。隨著偶國全民醫保的基本實現，參保人員對於醫療保險服務的便利性提出了更高的要求。目前統籌地區內醫療費用即時結算已基本實現，但是跨統籌地區異地就醫時往往需要參保人員先行墊付醫療費用，再返回參保地報銷。對於異地安置退休人員，墊付醫療費用的壓力比較大，報銷手續也很繁瑣。本次《指導建議》的出臺將推動異地就醫直接結算的進程，給參保人員帶來更多便利。

　　二是有利於統壹規範醫療保險政策標準。由於偶國的基本醫療保險制度是漸進式建立的，壹開始統籌層次比較低，基本實行的是縣級統籌，各統籌地區之間政策差異較大、技術標準也不統壹。在異地就醫結算工作推進的過程中，為了實現信息數據的交換，必須逐步統壹規範各地醫療保險的政策和標準。

　　三是有利於加強異地就醫行為管理。異地就醫時由於就醫地和參保地分離，因此長期以來參保地對於其醫療行為缺少管控，部分醫院將外地病人當做“搖錢樹”，大處方、亂檢查等不合理醫療行為多發，增加了參保人負擔，甚至還有壹些不法分子直接偽造虛假醫療票據騙取醫保基金，而參保地醫保經辦機構往往很難分辨外地醫療票據的真偽。對此，《指導建議》根據不同的異地就醫人群，提出了管理服務的要求，有利於加強就醫地管理，保障基金安全。

三、分層次推進異地就醫結算的總體思路和目標任務

　　《指導建議》提出了分層次推進醫療保險異地就醫費用結算的思路。在完美市級統籌方面，要以全面實現市域範圍內醫療費用直接結算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫管理的統壹和信息系統的壹體化銜接。規範省內異地就醫方面，各省份要建立完美省級異地就醫平臺，建立統壹的醫保技術標準庫，規範異地就醫結算辦法和經辦流程，完美定點醫療機構管理辦法和異地就醫報備制度。在跨省醫療費用結算管理方面，明確要重點解決跨省異地安置退休人員住院醫療費用的直接結算問題，並做優異地轉診、異地急診人群的就醫管理。按照《指導建議》要求，2015年將基本實現市級統籌區內和省內異地住院費用直接結算，建立完美國家和省級異地就醫結算平臺；2016年全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。在此基礎上，有條件的地區可以加快工作節奏，積極推進。

　　文件之所以強調分層次推進異地就醫工作，並提出階段性工作目標，主要是考慮到當前偶國醫療資源配置還很不平衡，分級診療模式尚未建立，醫保基金支撐業務也比較有限，解決異地就醫問題不可能壹步到位、壹蹴而就，應調動各方面積極性，充分利用各級資源，避免因過分強調就醫和結算的便利性而加劇就醫人員向大城市、大醫院過度集中，導致醫療費用過快增長，影響基本醫療保險制度的長期可持續發展，最終影響大量參保人員醫療保障待遇。

四、異地安置退休人員特殊政策

　　異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員。《指導建議》以這部分人員作為跨省異地就醫直接結算的重點人群，主要是考慮到這類人員包括了知青、支內、支邊人員和退休後隨子女居住的老人，普遍年齡大、醫療負擔重，對解決異地就醫問題的需求非常迫切，有關部門對此類人員也已經出臺了落戶政策。為了便於直接結算，《指導建議》提出對於跨省異地安置退休人員，支付範圍原則上可以執行居住地的“三目錄”範圍，支付比例執行參保地本地就醫的支付比例。同時，經本人申請也可以將個人賬戶資金劃轉給個人，供就醫時使用。

　　下壹步，結合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方可以在總結耕耘的基礎上，探索將其她跨省異地居住人員納入住院醫療費用直接結算範圍，為大量參保人員提供更優的醫保結算服務。

五、做優異地就醫人員管理服務

　　《指導建議》提出，對於登記備案的異地安置退休人員，居住地社保經辦機構要將她們納入統壹管理，逐步與本地參保人壹樣，提供相同醫療保險服務。對於異地轉診人員，參保地社保經辦機構要適應分級診療模式和轉診轉院制度，建立參保地與就醫地之間的協作機制，引導形成合理的就醫秩序；就醫地經辦機構要協助進行醫療票據核查等工作，防範打擊偽造醫療票據等欺詐行為。對於臨時異地急診人員，參保地認為有必要對費用真實性進行核查的，就醫地社會保險經辦機構也要予以協助。今後，中國範圍內醫療保險經辦機構的協作將逐步加強，信息系統進壹步完美，在方便大量參保人員就醫結算的同時，將有效的遏制和防範偽造醫療票據進行欺詐騙保等行為。