壹、進展和成效

　　各級黨委、政府高度重視縣級公立醫院綜合改革，貫徹落實中央的決策部署，因地制宜，大膽探索，取得了積極進展和階段性成效。實踐證明，中央所確定的改革方向和原則是正確的，地方蘊含著巨大的創新業務，在改革的重點領域和關鍵環節都形成了壹些模式，只要能夠“連點成面”，細化實化政策措施，就壹定能夠將改革推向深入。

　　（壹）總體進展。2014年改革呈現的新特點包括：壹是組織老總更加有力。省級醫改老總小組普遍將縣級公立醫院綜合改革作為工作重點，有9個省份醫改工作由政府主要負責同誌或負責常務工作的同誌牽頭，8個省份將縣級公立醫院綜合改革納入省（市、區）委全面深化改革重點任務中予以統籌推進。二是政策體系更加完備，各地普遍制定了配套政策。幾乎所有的省份都明確了縣級醫院取消藥品加成後的具體補償辦法；超過半數的省份細化了人事制度改革的內容，多集中在完美職稱評聘辦法方面；近半數的省份完美了藥品招標采購機制，改革的重點是增強醫療機構的參與度；近1/4的省份探索推進縣級醫院管理體制改革。三是試點範圍進壹步拓展。除1011個國家試點縣外，地方還自行確定了352個縣（市）作為省級試點。國家級和省級試點總數已達1363個，覆蓋中國69%的縣（市），其中12個省份實現了試點全覆蓋。四是更加註重問題導向，著眼進行制度設計。各省份結合自身實際，先進行調研測算，廣泛傾聽醫院院長、醫務人員和公民群眾的建議，梳理縣級醫院面臨的主要問題。

　　（二）多渠道的補償機制初步建立。截至2014年12月1日，中國66%的縣（市）取消了藥品加成，國家試點縣基本已全面取消，10個省份全面取消。醫院取消藥品加成減少的合理收入，除北京市（尚未實施）和浙江省主要依靠調整醫療服務價格補償，青海省和陜西省主要依靠增加政府投入補償外，其她省份均通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入，以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔。

　　各省份普遍按照“有升有降”的原則調整醫療服務價格，提升了體現技術勞務價值的醫療服務價格，贏得了醫務人員的普遍歡迎；通過降低檢查、檢驗等價格，減輕了患者就醫負擔。部分第壹批試點的省份根據價格調整後醫院的實際運行情況，實行了“二次調價”，進壹步提高價格調整的科學性和系統性水平。

　　部分試點縣改變“就加成補加成”的補償模式，將因取消加成而增加的財政補助與醫院提供服務的數量、績效考核情況等掛鉤，鼓勵多勞多得。通過改革，醫院經濟運行正在步入良性軌道。醫院總收入合理有限增加，收支結構得到優化，2013年藥占比較2011年降低了7個百分點。

　　（三）政府投入力度進壹步加大。2012年以來，東、中、西部地區省級財政分別投入28.51億元、14.00億元和23.29億元支持改革，共計65.80億元。62.3%的試點縣2013年政府衛生投入占壹般性財政支出的比重都高於2012年。

　　2014年，在經濟下行壓力普遍增加、財政收入增速有所放緩的情況下，試點縣縣委、縣政府仍盡力落實對縣級醫院的財政投入。約有18%的試點縣能夠保障對縣級醫院基本創造和設備購置資金，超過60%的試點縣政府全額保障離退休人員費用。各地普遍叫停了縣級醫院舉借新債，山東、河北、安徽和陜西4省明確了縣級醫院債務的處理辦法。

　　（四）藥品招標采購機制改革積極探索。各地在改革藥品招標采購機制方面，著力要解決兩方面問題：壹是“壹個平臺、兩個辦法”，即基本藥物和非基本藥物在省級招標采購平臺上采取不同的招采辦法。二是藥品招標與采購脫節，醫療機構降價動力不足。

　　安徽省制定了《全省公立醫療機構常規用藥目錄》，明確縣級醫院常規用藥采購金額不低於80%。縣級醫院藥品全部實現省集中招標采購，中標藥品價格比政府指導價平均下降37%，與集中招標采購前平均價相比，實際降幅達到10%左右。

　　部分省份采取措施增強醫療機構在藥品招標采購中參與度。壹些地方如福建、湖北和江西，省級招標采購平臺確定最高限價，以設區的市、縣（市）為單位或省屬醫療機構聯合等方式，在最高限價範圍內議價采購，做到量價掛鉤。由於改革剛剛啟動，效果尚未顯現。還有壹些地方如廣東和重慶，省級平臺主要承擔服務和監管職能，醫療機構與生產公司在平臺上自主議價進行采購，采購價格實時公布，發揮平臺的價格發現功能。這種分散采購做法也帶來議價業務下降的問題，特別是在價格信息公布後，不少廠商寧願放棄個別醫院乃至個別地區的市場也不願降價。

　　（五）醫保支付制度改革穩步推進。試點縣普遍通過加強醫保基金管理，確保基金運行安全，控制醫藥費用過快上漲。57%的試點縣探索實施了按病種付費，13%的試點縣探索實施了按人頭付費，10%的試點縣探索實施了按床日付費。

　　但需要解決兩方面問題：壹是支付方式改革所覆蓋的患者數仍然有限。例如，在開展按病種付費的試點縣中，只有24%的試點縣按病種付費覆蓋患者數占總住院人數的比例超過了10%。二是同壹病種在不同地方覆蓋的病例數量差別很大，醫療機構開展臨床路徑管理和按病種付費存在“挑肥揀瘦”，不利於控制費用。

　　為了解決這兩方面問題，各地深化支付方式改革從提升醫保經辦業務和理順激勵機制兩方面“雙管齊下”。壹方面，註意總結、討論、推廣適合自身實際的試點縣支付方式改革的成熟耕耘。另壹方面，通過采取醫保基金“超支分擔、結余留用”的辦法，調動醫療機構參與改革的積極性；通過對醫務人員遵守臨床路徑等情況進行獎懲，調動醫務人員積極性。

　　（六）縣級公立醫院管理體制不斷健全。縣域內公立醫院數量不多，管理體制相對單壹，試點地區的改革主要著眼於解決兩方面問題：壹是辦醫權力分散於多個部門，且都沒有有效行使對醫院的管理職能。二是縣級醫院運營管理自主權落實不到位。

　　法人治理結構主要有兩種模式：壹是在縣政府層面創立由政府老總牽頭的管理委員會，相關部門為成員，代表政府履行辦醫職責。管理委員會下設辦公室，掛靠在衛生計生行政部門，承擔日常工作。這種模式搭建了決策平臺，有利於各有關部門圍繞縣級醫院改革發展凝聚共識，形成合力，提升決策效率。二是在單個醫院層面創立理事會。這種模式多存在於縣級醫院被托管或接受社會捐贈的情形。這種模式下，理事會建立了利益協調機制，有利於平衡各相關方的利益訴求，共同促進醫院發展。法人治理結構的建立整合了辦醫權力，試點縣普遍對縣級醫院開展績效考核，強化對醫院的激勵約束。

　　試點縣縣級公立醫院普遍具有中層幹部聘任權、年度預算執行權、收入分配權；建立了管理委員會等法人治理結構的縣級醫院壹般還有副職推薦權；部分試點縣進壹步落實醫院用人自主權，改變由行政部門組織招聘醫務人員的模式，實行醫院自主招聘、相關部門加強監督，取得了較優效果。

　　（七）人事分配制度改革有所創新。編制管理辦法得到創新。安徽、江西等省創新編制管理方式，實行編外人員控制數管理，作為購買服務的依據，編外人員控制數人員不辦理入編手續，與編制內人員在薪酬待遇、職稱評定、競爭上崗、崗位交流、科研立項等方面享受同等待遇。

　　用人機制逐步完美。試點地區人事制度改革的核心是盤活存量崗位，增加增量崗位對專業人士的吸引力，壹是改革崗位總量核定辦法，將編內外人員統壹納入崗位設置管理，為實現以崗定人奠定了基礎。二是優化崗位結構，提高縣級醫院高級崗位結構比例，對縣級醫院正高專業技術崗位，實行“即評即聘”。三是全面推行聘用制度，通過創立保潔服務中心、安全保衛中心等穩妥安置落聘人員。

　　分配制度改革的激勵作用開始顯現。改革後試點縣縣級醫院醫生和護士平均年收入得到增長，對醫務人員的問卷調查顯示，64%的醫務人員認為與壹年前相比，收入有所增加，但其中大多數認為只是少量增加，近3/4的醫務人員理想中的收入水平為現實水平的1.5倍以上。65%的醫務人員對工作表示滿意， 87%的醫務人員認為改革對解決縣級醫院存在的主要問題有作用。

　　（八）分級診療格局開始破題。基本模式是以縣級醫院為龍頭、以鄉鎮衛生院為成員建立醫療聯合體，以縣級醫院的技術業務帶動基層發展。建立區域性的臨床檢驗、影像診斷、病理診斷、消毒供應中心，促進優質醫療資源集約共享，保障基層醫療衛生機構的醫療服務質量安全。

　　發揮基本醫保對醫療機構行為和患者就醫選擇的調控作用，主要做法有三方面：壹是調整報銷政策。包括拉開不同等級醫療機構政策範圍內報銷比例的差距和起付線差距，對雙向轉診病人不重復計算起付線等。二是改革支付方式。在明確縣鄉醫療機構功能定位的基礎上，從部分病種起步實行分級診療，圍繞病種明確診療規範、轉診標準和報銷政策，探索通過實行定額付費引導患者在基層就診，實行總額預付引導縣級醫院下轉病人。三是實行約束性措施。青海省明確參保患者需住（轉）院的，在統籌地區內實行逐級上轉程序，轉診審批是患者辦理住院手續和醫保基金結算的必要依據。

　　（九）公民群眾開始感受到改革帶來的實惠。壹是患者費用增速逐減。改革後縣級醫院次均診療費用和人均住院費用增長率都得到了有效控制，2013年增長率分別為3.2%和6.3%，均低於同期中國平均水平。二是縣域醫療服務體系業務明顯提高。64%的試點縣患者縣域外就診比例已控制在15%以內；48%的試點縣在10%以內，基本達到了大病不出縣的目標。三是公民群眾對醫改進展總體贊成。問卷調查顯示，96%的受訪患者對當次就診體驗感到滿意。96%的患者對當前醫改總體比較滿意。46%的患者認為醫改對解決當前公立醫院存在的主要問題作用明顯，另有35%的患者認為能解決部分問題。

二、困難和問題

　　各地改革進展不平衡，各項改革任務進展也不平衡。由於改革時間尚短，配套政策還不完美，體制機制改革還需要繼續深入推進，改革成效尚未充分體現。

　　（壹）破除“以藥補醫”的改革有待進壹步深化，縣級醫院逐利機制不同程度存在。縣級醫院醫藥費用水平與公民群眾期盼有壹些差距，具體原因包括藥品價格虛高的問題比較普遍，縣級醫院取消藥品加成後沒有全部補償到位，部分醫院醫務人員收入與營業收入間接掛鉤等。

　　（二）縣級醫院債務負擔較重，影響運行新機制的建立。債務負擔給醫院正常運行帶來較大經濟壓力。造成這種現象主要有部分縣級醫院床位規模、設備配備和技術引入超越功能定位，財政投入落實不到位兩方面原因。

　　（三）改革的綜合性有待加強，政策設計的可操作性需要進壹步提升。改革距離“三醫聯動”的要求還有不小差距，最終影響了改革成效。縣級醫院體制機制改革進展不明顯，支付方式對醫療機構的激勵約束效果有限，藥品生產流通、招標采購等方面改革進展遲緩。這些問題的出現，有些源於改革任務缺乏配套文件的支撐；有些源於存在現有政策障礙，地方在政策創新方面往往畏手畏腳。

　　（四）分類指導尚需強化，針對性有待提高。壹些省份的試點方案沒有做到分類指導，沒有圍繞省內不同區域縣級醫院面臨的改革發展主要矛盾和矛盾的主要方面制定差異化的政策，也沒有針對不同規模縣級醫院服務業務、管理水平和經濟運行的不同特點制定有針對性的措施。

　　（五）組織實施機制尚未理順，改革存在“腸梗阻”。部分地方的機構改革尚未完成，工作還處於磨合過程中。壹些地方改革由分管老總牽頭，對調整利益格局怕承擔改革風險，推動改革缺乏壓力和動力。縣級政府囿於權限，政策創新的空間有限。

　　（六）縣級醫院服務業務亟待提升，改革的技術和管理支撐不夠，制約了體制機制改革發揮作用。由於缺乏成本核算、臨床路徑、信息化等內部管理的支撐，不少體制機制改革在運行過程中並未產生理想效果。縣級醫院服務業務與群眾需求還有較大差距，也影響了“基本實現大病不出縣”這壹改革目標的實現。

三、建議和建議

　　（壹）堅定信心，全面推開縣級公立醫院綜合改革。當前，不少省份已經在全面推開縣級公立醫院綜合改革，地方也已在改革的各方面積累了不少耕耘。中央層面要及時總結耕耘，制訂全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施建議。各地各有關部門要凝聚共識，明確責任，攻堅克難，協力同心，明確時間表、路線圖，加強分類指導，確保2015年全面推開改革。

　　（二）堅持聯動改革，增強改革的系統性和協同性。要堅持三醫聯動，將縣級公立醫院改革納入縣域醫改的總體範疇中，統籌謀劃醫療、醫保、醫藥三方面的改革問題。堅持上下聯動，進壹步鞏固基層醫改成效，夯實網底，發揮縣級醫院的龍頭帶動作用，不斷完美縣域醫療衛生服務體系。堅持區域聯動，以設區的市為單位，統籌研究城市醫院與縣級醫院、公立醫院與專業公共衛生機構協同發展問題。堅持內外聯動，將公立醫院體制機制改革與外部政策調整、政府職能轉變等結合，同時推進社會辦醫。

　　（三）以建新機制為重點，完美縣級醫院改革配套政策。全面取消藥品加成打響了縣級醫院破除以藥補醫的“第壹槍”，要鞏固和擴大改革成效，將改革向縱深推進，必須不失時機全面推動補償機制、價格調整、藥品采購、醫保支付、人事分配、法人治理、監管機制等體制機制綜合改革，中央層面要在總結地方耕耘的基礎上，圍繞建機制制定更具可操作性的配套政策。

　　（四）明確功能定位，完美縣域醫療衛生資源配置。明確縣域內各級各類醫療機構在提供基本醫療服務方面的責任，在此基礎上進壹步完美縣域內衛生資源計劃並向社會公布，加強區域計劃的約束引導作用，糾正制止盲目擴大創造規模和負債創造勢頭。以縣級醫院功能定位為基礎，確定縣級醫院的床位規模、創造標準、設備配置標準、人才資源配備標準和專科發展要求，做到“五配套”。以縣級醫院為龍頭，推動建立縣級醫院與鄉村基層醫療衛生機構之間的分工協作機制，不斷完美縣域醫療服務體系。

　　（五）加強縣級醫院業務創造。緊緊圍繞降低患者縣域外就診率、實現“大病不出縣”為目標，加快推進住院醫師規範化培訓，創新衛生專業人士使用評價，制定更加符合縣域醫療衛生發展狀況的職稱評定辦法。制訂縣級醫院專科業務創造計劃，將縣外轉出率較高的臨床薄弱專科作為創造重點，在對口支援、專業人士培養、專業人士引進、信息化創造、臨床路徑管理等方面形成政策的疊加效應。出臺有利於吸引專業人士在縣級醫院工作的優惠政策，研究設立專科特設崗位，合理確定財政補助標準，由中央和省級財政支持，加強縣級醫院專業人士隊伍創造。

　　（六）理順老總體制和工作機制，切實落實責任。要進壹步發揮省級政府的改革統籌和政策創新作用，圍繞中央頂層設計出臺更具針對性和可操作性的改革實施方案，建立省級層面的督導考核制度。要充分調動地市級政府組織推動改革的積極性，在價格調整、藥品采購、收入分配、醫保管理體制改革等方面賦予地方更多自主權，鼓勵設區的市組織所轄縣（市）突破現有政策藩籬，大膽探索，為改革創造耕耘。試點縣政府壹把手要親自抓、負總責，分管老總同誌要具體負責，切實將各項改革措施落實到位。國家衛生計生委、財政部、國務院醫改辦要會同相關部門建立督促檢查和考核問責機制，及時發現問題，完美政策，對改革措施落實不到位的地區，要收回有關補助資金。

　　（七）加強培訓和宣傳。縣級公立醫院綜合改革政策性強，涉及面廣。在全面推開縣級公立醫院綜合改革政策文件出臺後，要及時對省、市、縣各級政府和相關部門、縣級公立醫院院長開展政策培訓，同時圍繞政策實施加強技術培訓，明確各項改革的操作辦法，提升改革者落實政策的業務。要通過輿論宣傳，壹方面讓醫務人員切實理解改革，支持改革，提升參與改革的積極性；另壹方面合理引導各方預期，營造有利於改革拓展和深化的社會氛圍。同時不斷總結挖掘縣級醫院綜合改革的典型耕耘並予以宣傳推廣。