壹、進展情況

　　總體來看，各試點城市黨委、政府高度重視，貫徹落實中央的決策部署，按照保基本、強基層、建機制的要求，遵循上下聯動、內增活力、外加推力的原則，因地制宜，大膽探索，銳意創新，改革取得了壹定進展和階段性成效。特別是在重點領域、關鍵環節，比如改革公立醫院管理體制、破除“以藥補醫”、推進價格調整、提高醫務人員收入待遇以及加大財政投入方面都積累了壹些優的耕耘，取得了積極進展，有些做法完美後可以復制推廣，為理清改革路子奠定了基礎。

　　（壹）優化資源配置。試點城市大都修訂了區域衛生計劃，並以此為引領，加強薄弱領域和薄弱環節業務創造，千人口醫生數和千人口床位數分別比改革前增加了0.75和0.81。試點城市通過組建醫療聯合體、托管、院辦院管等形式促進醫療資源整合，強化基層服務業務，推動分級診療，提升了資源使用效率。其中，組建醫聯體是優化配置醫療資源的主要方式，也是構建城市新型醫療服務體系的新趨勢。鎮江醫聯體的做法值得總結完美。

　　各地醫療資源配置面臨的主要問題：計劃缺乏剛性約束力，屬地化管理尚未落實，資源配置缺乏前瞻性，計劃以硬件創造為主，專業人士隊伍創造明顯滯後於床位規模發展等。

　　（二）管理體制改革。主要有4種模式：

　　壹是衛生計生行政部門外組建專門辦醫機構，為市政府直屬事業單位或行政機構。辦醫機構直接對理事會（政府）負責。此種模式通過建立專門的公立醫院管理團隊，提升了公立醫院精細化、專業化管理水平；但辦醫機構可能逐步演化為第二個衛生計生行政機構，且往往只負責管理市級政府所辦公立醫院，造成醫療資源分割。

　　二是衛生計生行政部門內設辦醫機構。壹些地方在衛生計生行政部門內設立辦醫的處（室）。這種模式的問題是辦醫機構仍屬於行政機構，與現有的管理模式基本相同，難以實現專業化、精細化管理，難以有效解決“政事分開、管辦分開”問題。

　　三是衛生計生行政部門組建專門辦醫機構，為事業單位，並建立理事會，政府相關部門及醫院負責人為理事會成員。辦醫機構相對獨立於衛生計生行政部門，執行理事會的決議，對理事會負責，不對衛生計生行政部門負責。這種模式的優點是在大衛生框架下推進了“政事分開、管辦分開”，同時也有利於理順辦醫機構與醫院之間職能。

　　四是醫院建立理事會，這種模式多適應於產權多元化或政府把公立醫院委托給非政府組織運營管理的醫院。

　　公立醫院管理體制改革核心是推進政事分開和管辦分開。政事分開就是要處理優政府和辦醫機構的關系，使衛生計生行政部門從直接對公立醫院日常運行管理中“解脫”出來，更加註重制定計劃、建立標準、完美制度、加強監管；組建政府相關部門和利益相關方組成的管委會等，承擔政府辦醫職能；專業性管理機構是壹個事業單位性質或非營利性組織，提升日常辦醫工作的效率。管辦分開就是實現醫院管理與辦醫機構的分開，醫院的微觀管理權要下放給醫院，切實讓醫院院長扮演優“管醫”角色。

　　（三）破除以藥補醫。6個試點城市對全市所有公立醫院取消了藥品加成，並建立了通過調整醫療服務價格、財政適當投入和醫院自行消化等多方共擔的補償機制。截至2014年5月，試點城市取消全部藥品加成的公立醫院（共計115所）減少的賬面加成收入中，調整醫療服務價格補償81.44%，增加財政投入補償3.66%，其她渠道（主要是藥商返利）補償7.78%，醫院自己消化7.21%。

　　評估發現取消15%的藥品加成僅能切斷醫院層面“醫”與“藥”的收入聯絡，不能從根本上破除以藥補醫，更難以解決醫生逐利問題。破除以藥補醫必須同步推進取消加成、藥品定價、流通、招標采購機制改革，擠壓藥價水分，大幅降低虛高藥價。同時推進基本醫保支付方式改革，引導醫院和醫務人員規範行為、控制費用。這也能夠為醫療服務價格調整騰出空間。

　　（四）醫療服務價格調整。11個城市進行了調價。從調價方式看有兩種做法：壹種是以取消15%藥品加成政策核定醫院減少收入的總量，對部分醫療服務價格進行調整。這種做法的優點是測算相對簡單，易於實施。缺點是僅對取消加成部分進行補償，不能滿足醫院運行需要。另壹種是取消藥品加成後，根據醫院總收入及運行情況進行綜合調價。這種方式較為科學合理，能夠保證公立醫院正常運轉，但需要進行精確計算，對調整幅度的把握有壹定難度。從調價工程來看，壹些城市只對個別工程進行調整，壹些城市進行了綜合調價。三明市根據騰出藥品費用空間逐步推進的做法具有借鑒意義。

　　價格調整面臨的問題：壹是空間小，由於藥品和耗材價格居高不下，醫療服務調價空間有限；二是不系統，存在“就加成補加成”的問題，不是根據醫院收入的總量調整價格；三是不聚焦，調價重點不突出，撒“胡椒面”，需要進壹步理順醫療服務技術勞務價格，而對於群眾反映強烈的檢驗工程和檢查治療價格，壹些地方沒有調整；四是與醫保銜接不夠，價格杠桿對分級診療的調控作用未能有效發揮，有的地方反而刺激了患者到大醫院就醫。

　　建議價格調整要妥善處理優三個關系：壹是處理優蹄疾與步穩的關系。鼓勵地方按照總量控制、結構調整的原則，全面調整醫療服務價格。暫不具備條件的地方可采取分步實施。先對取消15%加成部分進行調整，實現平移；再伴隨藥品和耗材價格水分的擠出，以騰出空間的總量進行結構性調整；最後進行動態綜合調整。二是處理優全面與重點的關系。把擠出的調價空間更加聚焦到能夠體現醫務人員價值和調動醫務人員積極性的工程上。三是處理優價格調整與醫保支付的關系。價格調整與醫保支付相互銜接，總體上不增加群眾看病負擔，這壹點必須堅持；但要科學銜接，將醫保支付的重點放在住院、手術、護理等費用調整方面，發揮促進分級診療的作用。

　　（五）醫保支付方式改革。各地在總額控制基礎上，推進按病種、按人頭、按服務單元、按床日等多種付費方式並存的復合式支付方式。

　　醫保支付方式改革總體進展緩慢，主要原因包括醫療服務行為的規範性有待提高，醫保經辦機構的管理水平和改革動力需要加強，缺乏對醫務人員按照臨床路徑開展診療的激勵約束，醫院管理和信息化水平尚不適應改革推進等。

　　建議出臺更有針對性的指導性文件，明確改革重點與步驟。鼓勵各地結合實際，探索推進多種形式的支付方式改革。當前可考慮以擴大按病種付費為突破口，對每年推行的病種數量和覆蓋患者比例提出明確要求。在基層醫療衛生機構重點推進按服務人頭付費，並鼓勵與家庭醫生簽約服務掛鉤。

　　（六）人事制度改革。試點城市大多進行了微調，成效不明顯。公立醫院編制數普遍低於人員需求量，編外人員比例已占到總量的1/3－1/2。壹些試點城市探索實行穩定存量編，增量編制核定與崗位設置、職稱評定、退休待遇等掛鉤，與財政補助不掛鉤，實行定編定崗不定人，其耕耘可供參考。雖然多數試點的公立醫院編內和編外人員在績效考核和獎金分配方面基本沒有差別，但由於編內外人員在基本工資、事業發展和養老待遇等方面的差別，以及部分試點城市對公立醫院財政補助仍與編制數掛鉤等因素，醫院和醫務人員仍看重編制。廈門、馬鞍山、寶雞等城市推進人事制度改革的耕耘值得借鑒。

　　推進人事制度改革要圍繞這些核心問題尋找突破口。基本思路是要完美聘用制度和崗位管理制度，探索同崗同待遇，以崗定人，以崗定職稱。特別是要加快推進醫師分類管理和社會化養老保險體制創造。

　　（七）分配制度改革。大多數試點城市都是在現有事業單位績效工資制度框架內，推進分配制度改革，鼓勵多勞多得，對醫務人員實行正向激勵，獎勵性績效工資（獎金）占醫務人員總收入的比重在30%－60%。對醫務人員收入現狀和主觀評價的調查顯示，目前多數城市醫務人員平均實際收入水平與預期是相符合的，壹些中西部試點城市醫務人員收入水平有待提高。壹些試點城市對公立醫院的工資總額控制缺乏彈性，制約了公立醫院醫務人員收入水平的提升。除工資水平外，壹些醫務人員之所以對現狀不滿意，主要原因是醫務人員工作量很大，工作時間長，超時工作情形普遍，付出與實際收入有差距，心理不平衡；年輕醫務人員、護士收入較低；工資結構中基本工資占比偏低，影響了退休後的待遇，灰色收入沖擊醫務人員道德底線。

　　從評估看，試點公立醫院試圖將醫務人員收入不與藥品、檢查等直接掛鉤，但由於收入分配制度改革還不到位、醫院逐利機制尚未破除等原因，在具體考核方面，卻存在千絲萬縷關系，難以從根本上解決醫務人員大處方、大檢查的逐利傾向。

　　三明市推出了年薪制，在分配制度改革方面邁出了關鍵性的壹步，其特點包括設定院長和醫生收入的“天花板”，以控制費用、規範行為為重點建立考核體系，做大醫院工資總額的“蛋糕”等。三明的做法經過完美後可以借鑒。

　　（八）分級診療制度創造。試點城市通過基本醫保引導、創新服務模式、提升基層水平、價格杠桿調節等方式推動基層首診，但成效不明顯，甚至出現了大醫院診療人次增長幅度遠高於基層的情況。主要原因有基層服務業務有待進壹步提高，醫保支付政策和價格調控對患者的制約引導力度有限，大醫院的過快擴張對優質醫療資源和患者形成了“虹吸”現象，轉診轉院制度不健全，部分醫療、醫保政策與分級診療的理念相互抵觸等。西寧市、上海市長寧區推進分級診療制度創造的耕耘可供參考。

　　建議盡快對各地分級診療的做法進行全面評估，對影響分級診療制度創造的壹些政策進行調整，把基層業務提升、價格杠桿和醫保支付政策作為核心工具，全面做優分級診療制度的頂層設計。

　　（九）財政投入。試點城市都加大了對公立醫院改革試點的財政投入。有些試點城市還創新財政投入方式，朝著以投入促改革、建機制、增活力的方向探索推進。圍繞政府需要落實的對公立醫院6方面投入政策，壹些試點城市對離退休人員經費、重點學科發展和公立醫院提供公共衛生服務補助等落實情況較優；受制於地方財力和缺乏計劃配置標準等因素，對公立醫院基本創造和設備購置，大多數城市沒有落實到位。此外，部分試點城市制定了對中醫醫院的投入傾斜政策。

　　繼續加大財政投入是推動改革穩步向前邁進的必要條件，建議按照規範標準、落實政策、創新方式、調整結構的思路完美投入機制。規範標準，就是公立醫院創造規模和水平要有標準，同時公立醫院內部要加強成本核算，規範支出標準；落實政策，就是落實現有公立醫院的投入政策；創新方式，就是要改變過去按人頭、按床位、按工程補助方式，改為以績效為導向的方式；調整結構，就是根據公立醫院總體經濟運行情況，綜合考慮財政、醫保、個人負擔等渠道，合理確定價格調整和財政補助的補償結構。

　　（十）推進社會力量辦醫。各地在全面貫徹落實中央出臺的鼓勵社會力量辦醫政策文件的同時，還出臺各種獎勵政策，有力地推動了民營醫院發展。壹些試點城市采取托管、股權制、職工收購、整體轉制等方式探索公立醫院轉制。

　　除了壹些地方鼓勵社會辦醫政策落實不到位，還存在“玻璃門”、“彈簧門”等問題外，社會辦醫還存在以下苗頭性和傾向性問題：壹是存在“壹哄而上”的情形，對參與辦醫的社會力量缺乏評估與甄別。二是對尚未形成統壹認識的重大問題如醫療行業是否允許政府參股的混合所有制等缺乏深入研究。三是對改革效果缺乏評估，如引入社會辦醫對宏觀資源配置的公平、效率、整體醫藥費用等產生的影響等。以上這些問題，建議在深入調研基礎上，加強頂層設計和政策研究。

　　（十壹）推進便民惠民措施。試點城市圍繞解決群眾看病不方便、不便宜、不舒適、不放心等問題，出臺了多項便民惠民措施，如優化診療流程、開展預約診療、推廣優質護理服務等。這些措施給群眾帶來了優處，但醫院院長和醫生也反映存在壹些問題：壹是壹些措施如“無假日門診”增加了醫務人員的工作負荷，延長了工作時間。二是普通門診比例過高。建議對前壹階段各項便民惠民舉措產生的綜合效果進行全面評估，根據評估結果對下壹步開展的便民惠民服務重點和措施進行完美調整。

　　（十二）加強醫院信息化創造。總體上看，改革試點以來，公立醫院信息化創造水平明顯提高，在優化資源配置、加強內部管理、方便群眾看病、強化監督管理等方面都發揮了積極作用。但也存在壹些問題：壹是缺乏頂層設計，信息標準不統壹，重復創造、重復采集數據較為普遍。二是缺乏既熟悉衛生管理又了解信息技術的專業人員。三是醫院信息系統難以適應外部管理要求，公立醫院信息系統難以與醫保管理、醫療監管等外部系統對接。

二、初步成效

　　壹是各地推動改革的認識進壹步深化。4年多的試點攻堅，各方面對公立醫院改革的意見、態度、認識都發生了積極的轉變，由責備求全到獻計獻策，由靜等觀望到克難奮進。各試點城市黨委、政府推進改革的動力明顯提升；各相關部門主動進入角色，深入研究問題；大量公立醫院院長和醫務人員願意投身改革，積極出謀劃策。

　　二是公立醫院發展運行逐漸走上良性軌道。試點城市收入結構日趨合理，呈現“三升三降”的可喜變化，即收入結構逐步優化，醫療收入（不含藥品收入）占營業收入的比重穩步提升，2013年較2009年提高了近2個百分點，藥占比逐漸下降；支出結構出現了積極變化，人員支出占醫院營業支出的比重逐步上升，2013年較2009年提高了近5個百分點，管理運行成本占比明顯下降，2013年較2009年降低了近9個百分點；公立醫院運行效率有所提升，出院患者平均住院天數明顯降低，與2009年相比，2013年三級公立醫院和二級公立醫院出院患者平均住院天數分別縮短了2.2天和1.4天。

　　三是醫務人員積極性得到調動。醫務人員收入水平穩步提升，大部分醫務人員對工作表示滿意，對公立醫院改革信心逐步提高。

　　四是改革給公民群眾帶來了實惠。醫藥費用過快上漲的勢頭得到初步控制，改革後三級公立醫院次均診療費用和人均住院費用增長率都得到有效控制；群眾看病費用自付比逐漸下降，較改革前降低了10個百分點左右；患者對就診體驗的滿意度較高，對醫改進展總體贊成。

　　五是改革對經濟社會發展全局產生了積極影響。中央和地方各級財政加大對公立醫院的投入力度，拉動了宏觀經濟的增長。養老、康復、護理等延續性醫療服務體系的發展，吸收了勞動力就業，發揮了服務業對拉動消費和投資的積極作用，也為應對人口老齡化、減輕家庭和社會負擔探索出路子。公立醫院改革對“穩增長、促改革、調結構、惠民生”正在發揮積極的溢出效應。

三、問題挑戰

　　壹是“看病難、看病貴”問題仍然比較突出，公立醫院逐利機制尚未完全破除。患者在大醫院住院費用個人支付比例普遍超過50%，超過1/5的患者認為看病貴。壹些公立醫院雖然取消了藥品加成，但其逐利機制尚未得到有效遏制，藥占比並未出現明顯下降，甚至出現了以檢查、化驗養醫的情形。

　　二是組織實施機制尚未理順，影響了推進改革整體合力的形成。公立醫院改革試點的老總體制和工作機制尚未理順，絕大多數試點城市的公立醫院改革工作都由市政府分管老總牽頭，並未納入到市委全面深化改革的整體框架中去；壹些城市有等待觀望的心態，個別地方甚至出現懶政、怠政現象，對改革推進情況尚未建立考核評價制度，對於進展不力的方面又缺乏問責機制。

　　三是“三醫”聯動改革進展不平衡，“三醫”改革都有亟待改進的地方。從醫療方面來看，創造發展和管理服務改善等方面的措施往往推進較快，體制機制改革進展不明顯。從醫保來看，各地改革的重心仍然集中在提標擴面方面，支付制度改革缺乏宏觀指導，進展滯後，醫保對醫療行為的激勵約束作用沒有充分發揮。從醫藥方面來說，大部分地區只是將改革重點放在取消15%的賬面藥品加成方面，生產、流通、招標采購等方面的改革進展遲緩，藥價虛高問題仍然凸顯。此外，“三醫”改革在政策設計及推進實施中，動而未聯，沒有做到相向而行，形成整體合力。

　　四是改革的路徑需要進壹步明確，重點需要更加突出，力度需要繼續加強。改革的突破口不明確，多數試點城市先從容易操作、感興趣的做起，表面看起來都啟動了改革，但實質性的舉措不多，未觸及改革的根本，存在避重就輕的現象。改革沒有抓住主要矛盾，有的試點城市“眉毛胡子壹把抓”，對各項任務都只是“蜻蜓點水”般進行了嘗試，改革的深度和力度不夠。有的城市“東壹榔頭西壹棒子”，缺乏連貫性、系統性，影響了改革的成效。

　　五是改革的綜合性不強，政策集成疊加效應需要進壹步加強。從試點看，單項改革有不少亮點，但鮮有可推廣性的改革模板，導致單項改革難以持續，效果打了折扣。壹些地方只選擇了幾所公立醫院開展改革，容易形成“窪地效應”，使改革先行者吃虧，不利於改革的深化。不同層級政府舉辦公立醫院的全行業、屬地化管理尚未落實，沒有形成各級政府協調推進改革的聯動機制。

　　六是改革的技術和管理支撐不夠，改革的科學性和精準性需要進壹步增強。壹些改革政策未能充分考慮衛生行業的特殊性，增加了改革成本，影響了其她改革措施的推進和成效。而信息化創造水平滯後，對醫院外部監管和內部管理的科學化水平不高，也制約了優的政策落到實處並發揮作用。

四、相關建議

　　（壹）下壹步改革的基本思路。

　　推動公立醫院改革要堅持改革聯動，找準改革突破口，聚焦改革任務，細化改革舉措，盡快出臺易於操作的指導建議，強化以下幾個方面的措施：

　　壹是聯動推進改革。堅持“三醫”聯動，各地圍繞推動“三醫”聯動建立強有力的老總體制和工作機制，納入全面深化改革範疇；堅持上下聯動，在推進城市公立醫院改革中，把基層改革擺到更加突出的位置，統籌設計謀劃；堅持區域聯動，嚴格落實屬地化管理政策，協同推進市轄區內所有公立醫院的改革，同時加強公立醫院與專業公共衛生機構之間的聯動協作；堅持內外聯動，將公立醫院改革與編制管理、價格體制、稅收制度、人事制度、分配制度以及政府職能轉變等改革協同推進，形成整體合力，產生共振效果。

　　二是找準改革突破口。就是要破除以藥補醫，壹方面降低藥品費用，在取消藥品加成政策和改革藥品招標采購機制兩個方面同時做文章，而改革藥品招標采購機制更為關鍵，建議允許試點城市以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購；另壹方面加強監管，規範醫生處方行為，整肅以藥腐醫。通過破除以藥補醫，把各種矛盾給暴露出來，進而推動醫療機構、醫務人員、生產公司、流通公司等方面的綜合改革。同時，大幅度擠出藥品虛高價格水分，為醫療服務價格調整騰出空間。

　　三是明確改革成效的基本標誌。建議把公立醫院改革任務分為兩類：壹類是重要任務，即是改革的必答題。從公民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、醫院發展可持續考慮，主要包括破除以藥補醫、推進藥品（和耗材）招標采購機制改革、改革管理體制、推進價格調整、推動分配制度改革、深化醫保支付方式改革。壹類是支撐性改革，包括推進醫療衛生資源布局結構調整、探索建立醫療聯合體、改革人事制度、建立分級診療制度、推進註冊醫師多點執業、鼓勵社會力量辦醫等，進壹步加強改革的針對性。

　　四是細化改革措施。圍繞取消藥品加成、改革藥品招標采購機制、規範醫療服務行為、嚴格控制醫院收入的藥占比、深化醫保支付方式改革、理順醫療服務價格、控制醫藥費用上漲、改革公立醫院管理體制、建立符合行業特點的薪酬制度等設定約束性、量化性的指標並明確推進的時間節點，使改革政策可監管，可考核。同時圍繞城市公立醫院改革，中央層面制定出臺城市公立醫院改革試點的指導文件，制定城市公立醫院改革考核評價指標體系、建立現代醫院管理制度、理順醫療服務價格、建立符合行業特點的薪酬制度、改革醫保支付方式、建立公立醫院績效評價制度等配套文件，形成公立醫院改革的整體政策框架體系。

　　（二）工作建議。

　　壹是堅定信心，深入推進城市公立醫院改革試點工作。中央層面要及時總結地方耕耘，完美頂層設計，出臺《聯系城市公立醫院綜合改革試點的指導建議》，明確改革的時間表、路線圖，加強分類指導。各試點城市要進壹步統壹思想，明確責任，攻堅克難，堅定不移深化改革。力爭2015－2016年進壹步擴大城市公立醫院改革試點範圍，在總結試點耕耘的基礎上，形成全面深化公立醫院改革的政策文件。2017年全面推開。

　　二是切實加強老總和落實責任。各地、各部門要建立推進改革的老總體制和工作機制。國家衛生計生委、財政部要會同相關部門建立督促檢查和考核問責機制。

　　三是給予試點城市更大的自主權。當前最為迫切的是要把價格調整、收入分配等方面的權力下放給試點城市或落實試點城市自主權，允許試點城市以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，鼓勵突破政策障礙，為改革的深化創造更多耕耘。

　　四是組織召開試點城市政府老總、相關部門、醫院院長等相關人員培訓動員會，統壹思想，凝聚共識，明確任務，堅定信心，合力推動公立醫院改革。

　　五是加強醫改宣傳工作。建議制定專門的健康宣傳計劃或方案，以普及健康知識、凝聚改革共識、營造良優氛圍為重點，有計劃、有步驟地推動醫改宣傳工作。